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患者，女，83歲，因上腹部疼痛伴惡心、嘔吐一天，于2022年3月23日前來蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院就診。既往有“冠心病”、“腦梗塞”病史，長期服用“單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片”等藥物，十年前曾行“開腹膽囊切除術(shù)”。

急診CT檢查提示：膽總管下段結(jié)石伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.24*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分率92.2%，血淀粉酶875.3U/L，血鉀2.98mmol/L。擬“膽總管結(jié)石、急性胰腺炎、低鉀血癥”收治入院。入院體檢：鞏膜輕度黃染，腹平軟，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛。告知病情，并作補(bǔ)液、抗感染、解痙等對癥處理，當(dāng)日下午患者出現(xiàn)畏寒、血壓下降等化膿性膽管炎及休克表現(xiàn)，血壓85/59mmHg，與患者家屬溝通病情，因家屬拒絕手術(shù)， 轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，患者一度病情好轉(zhuǎn)，于3月26日轉(zhuǎn)入脾胃病科繼續(xù)治療。

3月28日患者病情出現(xiàn)反復(fù)，主訴上腹部絞痛，全腹部+盆腔CT平掃檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石伴膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及腹盆腔積液，3月29日全院MDT會診，3月30日腹腔穿刺見膽汁樣液體，置管引流約1500ml，3月31日患者腹痛腹脹、心慌、胸悶，心率110次/分，血壓：95/52mmHg，經(jīng)與家屬反復(fù)溝通后轉(zhuǎn)入外三科急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連明顯，肝十二指腸韌帶及肝門部廣泛致密粘連，大網(wǎng)膜、腸間隙有大量膿苔附著，膈下、脾窩、左右結(jié)腸旁溝、盆腔、及腸間隙內(nèi)大量黃色膽汁樣腹水，暴露膽總管，直徑約2cm，膽總管下端局部水腫嚴(yán)重，有膽汁外滲，切開膽總管，探查取石，置T管引流，打開網(wǎng)膜囊，見胰腺腫脹，少量滲出，無胰腺組織壞死，行胰包膜切開減壓，清理腹盆腔積液、沖洗，于肝下、胰體下緣、脾窩、盆腔留置沖洗管，待術(shù)后病情穩(wěn)定后再行溫生理鹽水持續(xù)沖洗。

術(shù)后診斷“膽總管結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管穿孔、膽汁性腹膜炎、急性水腫型胰腺炎、感染性休克”，因病情危重再度進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，待生命體征穩(wěn)定后于4月8日轉(zhuǎn)入外三科普通病房，給予抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、抗凝、抑酸、抑酶、護(hù)胃、腹腔沖洗等治療，同時配合針灸足三里、上巨虛、下巨虛、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位，以抑制炎癥反應(yīng)，減輕胃腸道不良反應(yīng)，改善胃腸道血供及蠕動功能，促進(jìn)胃腸道免疫功能恢復(fù)；內(nèi)服柴苓湯加減中藥湯劑，辨證施治，分利陰陽，和解表里，疏肝和胃健脾，調(diào)整患者全身狀態(tài)，經(jīng)過中西醫(yī)并重圍手術(shù)期處理，患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，切口一期愈合，無腹腔殘余感染及肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥，可進(jìn)半流飲食、下床活動，于4月18日出院。

該例患者系高齡，合并心、腦等基礎(chǔ)性疾病，本次發(fā)病為膽總管結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管穿孔、膽汁性腹膜炎、急性水腫型胰腺炎、感染性休克。膽結(jié)石是臨床常見病，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率約占總?cè)巳旱?/span>10%左右，女性高于男性，可引起膽系感染、胰腺炎等并發(fā)癥。急性梗阻性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎，由于膽道結(jié)石等因素致使膽道梗阻，使膽道內(nèi)壓力增高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌及毒素進(jìn)入到機(jī)體血液循環(huán)，導(dǎo)致以肝膽系統(tǒng)為主的嚴(yán)重的急性感染性疾病，并可致多器官功能損害，嚴(yán)重者可致感染性休克、多器官功能衰竭，此病發(fā)病急、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，為膽道良性疾病死亡的首要病因。

老年患者器官功能趨向減退，尤其高齡患者臨床應(yīng)激能力和整體儲備能力差、免疫功能下降、機(jī)體耐受性及愈合能力欠佳，并且多有不同程度的心、肺、腦等重要臟器的基礎(chǔ)疾病，危險性更高。由于老年患者機(jī)體反應(yīng)性下降，不能及時就診，加以老年人生理解剖的特點(diǎn)，其組織膠原纖維脆弱，末梢動脈趨于硬化，膽道局部供血不足，在膽道結(jié)石的反復(fù)刺激、壓迫，炎癥侵蝕等病理因素作用下，有發(fā)生穿孔的可能，一旦發(fā)生穿孔，膽汁流入腹腔，可引起膽汁性腹膜炎，臨床上膽囊穿孔時有報(bào)道，但膽總管穿孔較為罕見。該患者由于膽囊已切除，失去了膽系調(diào)節(jié)代償空間，故導(dǎo)致膽總管穿孔，大量膿性膽汁進(jìn)入腹腔，引起膽汁性化膿性腹膜炎、感染性休克，無疑“雪上加霜”，危險倍增，死亡風(fēng)險極高。

該例高齡急危重癥患者經(jīng)多學(xué)科合作，ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，及時外科手術(shù)，中西醫(yī)并重圍手術(shù)期處理，成功的挽救了其生命，標(biāo)志著蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、中西醫(yī)結(jié)合外科臨床救治水平達(dá)到了一個新的高度。（文/芮景 圖/芮景 審/丁樹根）

術(shù)前MRI檢查膽總管擴(kuò)張、膽總管下端結(jié)石

術(shù)前CT檢查腹盆腔大量積液

手術(shù)中見腹盆腔、腸間隙大量膽汁腹水及膿苔

術(shù)后白細(xì)胞變化曲線

術(shù)后總蛋白、白蛋白變化曲線

術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素變化曲線